form

1. نام شرکت

2. نام کارمند

3. شماره کارمندی

4. نام بیمار

5. نام بیمارستان

6. تاریخ بستری

7. جهت ارائه به

سازمان تامین اجتماعیخدمات درمانیسایر

8. سایر را ثوضیح دهید

9. تلفن منزل

10. تلفن محل کار

11. تلفن همراه

12. مدارک مورد نیاز جهت تحویل مدارک

شناسنامه یا مدارک شناسائی معتبر، یک فقره چک به مبلغ صورت حساب در وجه بیمه آسیا به صورت امانی

مورد قبول می باشد